PROPOSTA DE ADESÃO
TITULAR (DADOS OBRIGATÓRIOS)
Nome
Morada
Codigo Postal
Data de Nascimento
País
Sexo
Telemóvel
Telefone
Email
Documento Identificação
NIF
SNS
Estado Civil
Nº Filhos
Seleccione o plano de saúde
Seleccione o(s) módulo(s) complemento(s) desejado(s)
Identificação de Pessoas a incluir
Nome
Data de Nascimento
Sexo
NIF
SNS
Parentesco
Valor Total a Pagar (€)
Clinica Preferencial
Periodicidade
* Nota: Quando a periocidade de pagamento escolhida for a MENSAL, fica desde já acordado que não haverá lugar ao envio prévio dos avisos para pagamento, sendo as datas em que são devidas cada uma das frações e respetivos valores indicados nas Condições Particulares.
Modalidades de Pagamento
Identificação do Devedor
Utilizar dados do titular
Nome Devedor
Morada
Codigo Postal
País
NIF
IBAN
SWIFT
Identificação do Credor
Nome Credor
ID Credor
Morada
Codigo Postal
País
Tipo de Pagamento
Pagamento Recorrente
Autorização de débito direto: Autoriza o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar na minha conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos, referentes à autorização de débito em conta, são explicados em declaração que pode obter no seu banco.
O cliente declara terem-lhe sido prestadas, previamente à sua vinculação, todas as informações relevantes para a subscrição do presente contrato. Declara ainda terem-lhe sido explicadas e entregues, aquando da celebração do contrato, as condições gerais aplicáveis ao Plano de Saúde Walk'in, as quais também lhe serão entregues, a todo o momento e mediante solicitação, através de correio electrónico. O cliente toma ainda conhecimento que, para sua maior comodidade, as condições gerais aplicáveis ao Plano de Saúde Walk'in se encontram disponíveis, a todo o momento, para consulta ou impressão, no sítio da Internet em www.walkinclinics.pt.
Nos termos e para os efeitos da Lei n.º 67/98, de 26 de Outubro (Lei da Protecção de Dados Pessoais), autorizo que os meus dados pessoais sejam recolhidos pela Walk'in Clinics Portugal, os quais serão processados e armazenados informaticamente, destinando-se ao cumprimento das obrigações legais desta entidade e à utilização nas relações contratuais entre esta e outras instituições no âmbito do Plano de Saúde Walk'in Clinics, e, bem assim, à promoção de outros serviços e produtos. Autorizo também a sua comunicação a profissionais de saúde que acompanhem o meu processo, bem como a entidades que venham a ser subcontratadas para o tratamento dos meus dados para as mesmas finalidades, sendo as informações por mim prestadas objecto de sigilo rigoroso por parte de todas as entidades envolvidas no seu tratamento e o acesso às mesmas reservado ao exclusivamente necessário à sua normal actividade. Tomo ainda conhecimento de que posso, a qualquer momento, aceder aos meus dados pessoais e/ou solicitar a sua rectificação junto da Walk'in Clinics Portugal, S.A., por escrito ou por telefone, bem como posso opor-me a todo o momento que os meus dados pessoais sejam tratados para efeitos de marketing. Fui ainda informado de que no caso de transmissão dos meus dados pessoais através de redes abertas (Internet), os dados poderão circular sem condições de segurança, correndo o risco de serem vistos e utilizados por terceiros não autorizados
Localidade
Data
Assinatura
Internamento e Assistência Hospitalar
Capital
Franquia
Valor a Pagar
Obrigatório preenchimento do questionário médico sujeito a aprovação prévia e a limite de idade de 65 anos.
Declarações Internamento Hospitalar
Nos termos e para os efeitos da Lei n.º 67/98, de 26 de Outubro (Lei da Protecção de Dados Pessoais), autorizo que os meus dados pessoais sejam recolhidos pela Portinsurance – Consultores de Seguros, Lda., os quais serão processados e armazenados informaticamente, destinando-se a ser utilizados para efeitos de apresentação e proposta do módulo opcional “Internamento Hospitalar”. Tomo ainda conhecimento de que posso, a qualquer momento, aceder aos meus dados pessoais e/ou solicitar a sua rectificação junto da Portinsurance – Consultores de Seguros, Lda., por escrito ou por telefone, bem como posso opor-me a todo o momento que os meus dados pessoais sejam tratados para efeitos de marketing. Fui ainda informado de que no caso de transmissão dos meus dados pessoais através de redes abertas (Internet), os dados poderão circular sem condições de segurança, correndo o risco de serem vistos e utilizados por terceiros não autorizados.
Localidade
Data
Assinatura
Campanhas
Campanha
Número